Страховые представители

В декабре 2014 года президентом Российской Федерации Владимиром Владимировичем Путиным в Послании Федеральному собранию было дано поручение: завершить в 2016 году переход на страховые принципы обязательного медицинского страхования. 

Тогда же (декабрь 2014 года), при формировании «Стратегии развития здравоохранения на долгосрочный период 2015-2030г.г.». было заложено развитие обязательного медицинского страхования на основе расширения страховых принципов и осуществление деятельности страховых медицинских организаций через развитие института страховых представителей.

В сентябре 2015 года президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин на пленарном форуме Общероссийского народного фронта поручил повысить ответственность страховых медицинских организаций и закрепить это законодательно.

В декабре 2015 года на заседании «Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам» было решено начать формирование с 2016 года пациент ориентированной системы здравоохранения и создать институт страховых представителей как отдельную структуру между пациентом и системой здравоохранения.

В феврале 2016 года рабочей группой при Министерстве здравоохранения Российской федерации был разработан «План мероприятий» (Дорожная карта)» по организации деятельности страховых представителей в сфере ОМС до 2018 г.

Ожидаемым результатом развития службы страховых представителей в страховых медицинских организациях в соответствии с дорожной картой, через информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи должно стать:

  • повышение качества медицинской помощи;
  • улучшение доступности медицинской помощи;
  • повышение безопасности медицинской помощи;
  • повышение удовлетворенности застрахованных лиц медицинской помощью.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, определены функции страховых представителей всех уровней.

СП_1, это Страховой представитель 1 уровняспециалист Контакт-Центра страховой медицинской организации, начало работы 01.07.2016г.

Основной функционал:

  • предоставление консультаций по устным обращениям граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, так называемые типовые вопросы обязательного медицинского страхования;
  • проведение телефонных опросов;
  • регистрация и переадресация обращений граждан в том числе к страховому представителю другого уровня.

СП_2, это Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, начало работы 11.01.2017г.

Основной функционал:

  • сопровождение и консультирование застрахованных лиц при получении медицинской помощи;
  • работа с обращениями застрахованных, требующими более полного разъяснения или анализа;
  • участие в формировании списков граждан, подлежащих диспансеризации, и составление графика прохождения диспансеризации совместно с медицинскими организациями;
  • осуществление контроля прохождения профилактических мероприятий застрахованными лицами, в том числе повторное информирование ЗЛ, проинформированных, но не прошедших диспансеризацию; сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в приоритетном в настоящее время прохождении диспансеризации и профилактических мероприятий.

СП_3, Страховой представитель 3 уровняспециалист-эксперт страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение по программе подготовки для страховых представителей 3 уровня, начало работы 11.01.2018г.

Основной функционал:

  • разрешение конфликтных ситуаций при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассмотрение жалоб застрахованных лиц;
  • проведение экспертизы по обращениям граждан по вопросам качества оказанной медицинской помощи, в том числе очной;
  • контроль приверженности назначений врача, в том числе работа с застрахованными лицами, имеющими хронические заболевания, включая работу с использованием результатов пройденных застрахованным лицом профилактических мероприятий, и информацию о присвоенной группе здоровья;

Страховой представитель 3 уровня анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляет индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению, контроль соблюдения сроков и профиля госпитализации граждан.

Название СМО Количество страховых представителей 1 уровня Количество страховых представителей 2 уровня Количество страховых представителей 3 уровня
ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС 3
26
5
Филиал ООО «РГС-Медицина» в ХМАО-Югре 6
19
5
Югорский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» 28
4
4
Итого 37 49 14

В соответствии с методическими рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с февраля 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или обязательного медицинского страхования.

График работы страховых представителей в медицинских организациях ХМАО-Югры в июне 2018 года

Название МО Название СМО Место размещения График работы
БУ «Когалымская городская больница» Филиал ООО «РГС-Медицина» в ХМАО-Югре
Поликлиника по обслуживанию взрослого населения
Пн.-пт. 8:30-17:00, перерыв 12:30-14:00, сб., вс.- выходной
БУ «Лангепасская городская больница» Филиал ООО «РГС-Медицина» в ХМАО-Югре
Поликлиника по обслуживанию взрослого населения
Пн.-пт. 8:00-16:45, перерыв 12:30-14:00, сб., вс.- выходной
БУ «Кондинская районная больница» Филиал ООО «РГС-Медицина» в ХМАО-Югре
Поликлиника по обслуживанию взрослого населения
Пн.-чт. 8:30-17:15, перерыв 12:30-14:00, Пт. 8:30-15:30 сб., вс.- выходной
БУ «Покачевская городская больница» Филиал ООО «РГС-Медицина» в ХМАО-Югре
Поликлиника по обслуживанию взрослого населения
Пн.-чт. 9:00-18:00, перерыв 12:30-14:00, Пт. 9:00-16:30 сб., вс.- выходной
АУ «Советская районная больница» Югорский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» Регистратура Пн.-пт. 8:30-10:00, сб., вс.- выходной
БУ «Югорская городская больница» Югорский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» Женская консультация Пн.-пт. 8:30-13:30, сб., вс.- выходной
БУ «Кондинская районная больница» Югорский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» Холл Пн.-пт. 9:00-11:00, сб., вс.- выходной
БУ «Пионерская районная больница» Югорский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед» Кабинет рядом с регистратурой Пн.-пт. 9:00-11:00, сб., вс.- выходной
БУ «Нефтеюганская окружная больница Имени В.И. Яцкив», поликлиника №2 ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 413
Вт., чт., 10:00-12:00
БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница», городская поликлиника ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 401
13, 27 июня 10:00-12:00
БУ «Нефтеюганская районная больница», городская поликлиника ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 29
21 июня 10:00-12:00
БУ «Нижневартовская поликлиника» (Нефтяников, 9) ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 216
7 июня 9:00-11:00
БУ «Нижневартовская поликлиника» (Мира, 79) ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Конференц-зал
14 июня 9:00-11:00
БУ «Нижневартовская поликлиника» (Кузоваткина, 43) ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 220
21 июня 9:00-11:00
БУ «Мегионская городская больница №1» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет МЭЭ
7, 8 июня 9:00-11:00
БУ «Радужнинская городская больница» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет мед.статистики
6 июня 13:00-15:00
АУ «Советская районная больница» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
-
13, 14 июня 8:00-10:00
БУ «Лянторская городская больница» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 10
4, 18, 25 июня 16:00-18:00
БУ «Нижнесортымская участковая больница» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 96
Пн.-пт. 8:00-17:00, сб., вс.- выходной
БУ «Сургутская поликлиника №1» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 613а
6, 20 июня 10:00-12:00
БУ «Сургутская поликлиника №2» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Холл регистратуры
6, 13, 20, 27 июня 15:00-17:00
БУ «Сургутская поликлиника №2» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Актовый зал
6, 20, июня 09:30-11:30
БУ «Сургутская поликлиника №2» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Кабинет № 325
13, 27 июня 14:00-16:00
БУ «Окружная клиническая больница» ООО Ханты-Мансийский филиал «АльфаСтрахование ОМС
Холл регистратуры (ПВП)
Пн.-пт. 12:00-13:00, сб., вс.- выходной