В декабре 2014 года президентом Российской Федерации Владимиром Владимировичем Путиным в Послании Федеральному собранию было дано поручение: завершить в 2016 году переход на страховые принципы обязательного медицинского страхования. 

Тогда же (декабрь 2014 года), при формировании «Стратегии развития здравоохранения на долгосрочный период 2015-2030г.г.». было заложено развитие обязательного медицинского страхования на основе расширения страховых принципов и осуществление деятельности страховых медицинских организаций через развитие института страховых представителей.

В сентябре 2015 года президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин на пленарном форуме Общероссийского народного фронта поручил повысить ответственность страховых медицинских организаций и закрепить это законодательно.

В декабре 2015 года на заседании «Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам» было решено начать формирование с 2016 года пациент ориентированной системы здравоохранения и создать институт страховых представителей как отдельную структуру между пациентом и системой здравоохранения.

В феврале 2016 года рабочей группой при Министерстве здравоохранения Российской федерации был разработан «План мероприятий» (Дорожная карта)» по организации деятельности страховых представителей в сфере ОМС до 2018 г.

Ожидаемым результатом развития службы страховых представителей в страховых медицинских организациях в соответствии с дорожной картой, через информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи должно стать:

• повышение качества медицинской помощи;
• улучшение доступности медицинской помощи;
• повышение безопасности медицинской помощи;
• повышение удовлетворенности застрахованных лиц медицинской помощью.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, определены функции страховых представителей всех уровней.

СП_1, это Страховой представитель 1 уровня – специалист Контакт-Центра страховой медицинской организации, начало работы 01.07.2016г.

Основной функционал:

• предоставление консультаций по устным обращениям граждан по вопросам обязательного медицинского страхования, так называемые типовые вопросы обязательного медицинского страхования;
• проведение телефонных опросов;
• регистрация и переадресация обращений граждан в том числе к страховому представителю другого уровня.

СП_2, это Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, начало работы 11.01.2017г.

Основной функционал:

• сопровождение и консультирование застрахованных лиц при получении медицинской помощи;
• работа с обращениями застрахованных, требующими более полного разъяснения или анализа;
• участие в формировании списков граждан, подлежащих диспансеризации, и составление графика прохождения диспансеризации совместно с медицинскими организациями;
• осуществление контроля прохождения профилактических мероприятий застрахованными лицами, в том числе повторное информирование ЗЛ, проинформированных, но не прошедших диспансеризацию; сопровождение застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в приоритетном в настоящее время прохождении диспансеризации и профилактических мероприятий.

СП_3, Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение по программе подготовки для страховых представителей 3 уровня, начало работы 11.01.2018г.

Основной функционал:

• разрешение конфликтных ситуаций при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассмотрение жалоб застрахованных лиц;
• проведение экспертизы по обращениям граждан по вопросам качества оказанной медицинской помощи, в том числе очной;
• контроль приверженности назначений врача, в том числе работа с застрахованными лицами, имеющими хронические заболевания, включая работу с использованием результатов пройденных застрахованным лицом профилактических мероприятий, и информацию о присвоенной группе здоровья;

Страховой представитель 3 уровня анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляет индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению, контроль соблюдения сроков и профиля госпитализации граждан.

В соответствии с методическими рекомендации по организации работы страховых представителей страховых медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с февраля 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или обязательного медицинского страхования.

График работы страховых представителей в медицинских организациях ХМАО-Югры в октябре 2018 года